本ページは『ボシュロム・クリニックサイト』のご利用に関するお問い合わせ専用となります。製品やサービスに関するお問い合わせ・ご質問等はお受けしておりませんのでご了承ください。
製品やサービスに関するお問い合わせについては、本サイトの利用登録完了後にご利用いただける「クリニックCLホットライン」にてお受けしております。
下記の項目に必要事項を入力の上、「確認画面へ」をクリックしてください。
所属施設名
(必須)
(半角128文字以内、全角64文字以内)
施設電話番号
(必須)
−
−
(市外局番:半角数字5文字以内、市内局番:半角数字5文字以内、加入者番号:半角数字4文字以内)
携帯電話でのお問い合わせはできません。
ボシュロム取引先コード
(半角英数字6文字)
弊社とお取引がある場合はご入力ください。
氏名
(必須)
姓
名
(各全角16文字以内)
職種
(必須)
選択してください。
医師
薬剤師
看護師
検査技師
栄養士
コンタクトレンズ検査員
医学・薬学系学校勤務
医療用具販売会社勤務
医療事務
その他医療従事者
その他
(半角64文字以内、全角32文字以内)
メールアドレス
(必須)
(半角英数字64文字以内)
携帯電話のメールアドレスは登録できません。
また、ポータルサイトなどが無償で提供するフリーメールは、遅延や不達が発生する場合がありますので、なるべく接続プロバイダが発行するメールアドレス等でご登録ください。
お問い合わせ内容
(必須)
(半角1000文字以内、全角500文字以内)