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所属施設名と氏名は個別に入力してください。

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(製品やサービスに関するお問い合わせ・ご質問はお受けしておりませんのでご了承ください)


<所属施設に関する項目>
○○眼科医院といった所属されるご施設に関する情報を入力してください。
ご利用者の自宅等の情報を入力された場合は無効となります。

所属施設名 (必須)  (全角64文字以内)
施設住所 (必須)
郵便番号 
都道府県 
市区郡 
 (全角64文字以内)
町村・番地 
 (全角64文字以内)
ビル名等 
 (全角64文字以内)
施設電話番号 (必須)
 ※携帯電話では登録できません。
施設FAX番号
ボシュロム取引先コード  (半角英数字6文字)
弊社とお取引がある場合はご入力ください。


<ご利用本人様に関する項目>
所属施設代表者、御担当者様などではなく、本サイトを利用されるご本人様に関する情報を入力してください。

氏名 (必須)  名
 (各全角16文字以内)
氏名(カタカナ) (必須)  名
 (各全角カタカナ16文字以内)
性別 男 
生年月日 (必須) 西暦
職種 (必須)     
その他
 (半角64文字以内、全角32文字以内)
興味のある分野 (必須)
コンタクトレンズ  角膜疾患  白内障手術
網膜・硝子体手術  屈折矯正手術  予防医学
薬剤関連情報  医療法人経営   
メールアドレス (必須)  (半角英数字64文字以内)
※携帯電話のメールアドレスは登録できません。また、ポータルサイトなどが無償で提供するフリーメールは、遅延や不達が発生する場合がありますので、なるべく接続プロバイダが発行するメールアドレス等でご登録ください。
メールアドレス(再) (必須)  (半角英数字64文字以内)
※誤入力防止のためコピー&貼り付けではなく直接入力してください。
メール配信 (必須) 可 不可
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       例)質問:好きな食べ物は?
回答  (全角64文字以内)
       例)回答:トマト
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